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門診就醫(yī)

在一個自然年度內(nèi)，參保人員在我院發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔(dān)。

門診統(tǒng)籌報銷比例：

年累計起付線以上至1000元（含1000元），支付40%，

1000元以上至2000元（含2000元），支付50%。

退休人員統(tǒng)籌基金支付比例，每段增加5個百分點。

門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)400元，全年統(tǒng)籌基金累計最高支付限額2000元。

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住院治療

1.參保人員住院時須憑本人的醫(yī)療保險IC卡、入院通知書到住院收費處辦理入院手續(xù)，交納預(yù)交款（預(yù)交款多還少補）。住院費用屬個人負(fù)擔(dān)部分由個人交付給醫(yī)療機構(gòu)，屬醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機構(gòu)向社保局結(jié)算。住院48小時內(nèi)未出示醫(yī)療保險IC卡的，出院結(jié)賬時，全額現(xiàn)金交付醫(yī)療費用后，憑住院發(fā)票、清單、出院小結(jié)，由個人或單位向社會保障局報銷結(jié)算。

２.參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定從住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。住院醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)首次為800元，年度內(nèi)多次住院者第二次起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，第三次起不設(shè)起付線。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費用由參保病人個人承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下（11萬元以下）的住院醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分段按比例支付。

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年累計住院費用，除基本醫(yī)療保險規(guī)定應(yīng)個人自付部分按比例自付外，按以下比例支付：

起付線以上-25000元，在職人員支付82%,退休人員支付87%；

25000-60000元，在職人員支付85%,退休人員支付90%；

60000-110000元，在職人員支付87%,退休人員支付92%。

年累計列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費（特殊病種門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用合并計算）110000元封頂，封頂線以上的住院醫(yī)療費用通過建立重大疾病醫(yī)療保險解決。

參保病人住院期跨年度結(jié)算或當(dāng)年出院次年辦理結(jié)算手續(xù)的，按出院時間核定結(jié)算年度和醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

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大病補充醫(yī)療保險

??? 基本醫(yī)療保險最高支付限額(11萬元)以上部分由大病補充醫(yī)療保險基金分別按以下分段比率支付：

40000元以下，支付85%；

40001～80000元，支付90%；

80001元以上，支付95%。

大病補充醫(yī)療保險基金年內(nèi)累計最高支付額為15萬元。

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特殊門診

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保病人首次申請?zhí)厥獠》N門診時，需提供病理報告單，復(fù)印件需蓋醫(yī)學(xué)證明章。如未手術(shù)確實無病理報告單者，需提供疾病診斷證明及相關(guān)檢查報告單。

特殊門診病種的治療期調(diào)整為五年，治療期內(nèi)病情變化的、變更就診醫(yī)院的或滿五年后需繼續(xù)享受特殊門診病種相關(guān)待遇的，須重新辦理申報手續(xù)，并經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核定后方可享受。

特殊門診病種須在批準(zhǔn)同意的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，因特殊情況需到其它定點醫(yī)療機構(gòu)檢查治療或到定點零售藥店憑處方外配的，須由原確立的定點醫(yī)療機構(gòu)建議并經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)同意。

特殊門診病種起付線納入住院醫(yī)療費用結(jié)算起付線一并管理。

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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊病種有：

1.惡性腫瘤治療；

2.慢性腎功能衰竭的腹透、血透治療；

3.器官移植的抗排異治療；

4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；

5.再生障礙性貧血；

6.心臟手術(shù)后需抗凝；；

7.精神分裂癥伴精神衰退；

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柯城區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策

柯城區(qū)城鄉(xiāng)居民（包括在校生）特殊病種門診種類和職工基本醫(yī)保相同。首次辦理需提供病理報告單，復(fù)印件需蓋醫(yī)學(xué)證明章。如未手術(shù)確實無病理報告單者，需提供疾病診斷證明及相關(guān)檢查報告單。特殊病種門診年度內(nèi)一次起付500元。

普通門診就診當(dāng)即出示居保卡按25%報銷，實時結(jié)報，年度內(nèi)報銷最高限額為300元。

柯城區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院報銷比例：

800元以上，支付60%；

年度內(nèi)最高支付限額（包括在校生）8萬元。

兒童白血病、先天性心臟病住院報銷比例：

800元以上，支付80%。

年度內(nèi)最高支付限額10萬元。

柯城區(qū)城鄉(xiāng)居民（包括在校生）大病補充醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)：

0—40000元，支付75%；

40001元以上報銷80%；

年度內(nèi)累計最高支付限額10萬元。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)每次起付800元。

原參加新農(nóng)合的居民享受待遇期為2012年1月1日至2012年12月31日。

柯城區(qū)在校生醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)：

300元以上—20000元，支付70%；

20001無—40000元，支付75%；

40001元及以上， 支付80%。????????

??? 住院起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)每次起付500元。

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衢江區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策

普通門診就診當(dāng)即出示身份證或戶口薄按25%報銷，實時結(jié)報，年度內(nèi)報銷最高限額為500元。

衢江區(qū)城鄉(xiāng)居保成年人報銷比例：

800元以上，支付50%。

兒童白血病、先天性心臟病報銷比例：

800元以上，支付80%。

衢江區(qū)在校生居保報銷比例：

800元以上，支付75%；

住院起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)每次起付800元。年累計報銷金額8萬元封頂。

衢江區(qū)城鄉(xiāng)保病人辦住院時成年人憑二代身份證及復(fù)印件，未成年人憑戶口薄及復(fù)印件辦理住院。原參加新農(nóng)合的居民享受待遇期為2012年1月1日至2012年12月31日。

衢江區(qū)城鄉(xiāng)居保特殊病種有：

（一）各類惡性腫瘤；

（二）腎功能衰竭尿毒癥期；

（三）器官移植后抗排異治療；

（四）再生障礙性貧血；

（五）精神分裂癥伴精神衰退；

（六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；

（七）心臟手術(shù)后需抗凝治療；

（八）結(jié)核病的輔助治療。

居保特殊病種首次辦理需提供病理報告單，復(fù)印件需蓋醫(yī)學(xué)證明章。如未手術(shù)確實無病理報告單者，需提供疾病診斷證明及相關(guān)檢查報告單。特殊門診年度內(nèi)一次起付線800元。

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基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目

一、服務(wù)項目類

1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

2.出診費、特需醫(yī)療服務(wù)費（如：點名手術(shù)、檢查治療加急費等）。

二、非疾病治療項目類

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（如：重瞼術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯治口吃、兔唇、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等）。

2.各種減肥、增胖、增高項目。

3.各種健康體檢、包床包間費用。

4.各種預(yù)防、保健性的診療項目（如各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等）。

5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

三、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療項目。

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如按摩器、輪椅、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、胃托、腎托、藥墊、神功元氣袋等）。

4.省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

四、治療項目類

1.各類器官或組織移植的器官或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯正術(shù)。

4.氣功療法、音樂療法（精神病除外）、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

五、其他

1.各種不育（孕）癥、性病治療、性功能障礙的診療項目。

2.各種科研性、臨床驗證的治療項目。

3.未經(jīng)市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)購置或按國家有關(guān)質(zhì)量規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備的診療費用。

4.住院期間加收的其他各類商業(yè)保險費。

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參保病人住院期間發(fā)生的藥品費用，嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行。

附：《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》

參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費用，嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》執(zhí)行。

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