劉女士，56歲，來衢務(wù)工多年，有甲狀腺腫大病史。近日，劉女士感覺脖子增粗明顯，吞咽時有明顯疼痛感，在外院行甲狀腺細(xì)針穿刺后，報(bào)告提示：可疑甲狀腺癌。醫(yī)生建議手術(shù)治療，于是，劉女士來到我院乳甲外科就診。

經(jīng)診查，劉女士甲狀腺腫大明顯，彩超顯示：甲狀腺彌漫性病變。如果懷疑惡性腫瘤，需要行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)，劉女士術(shù)后將終身藥物治療，而且全甲狀腺切除還有一定的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可能會影響劉女士今后的生活質(zhì)量。如果不手術(shù)，有延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)，可能會導(dǎo)致失去手術(shù)機(jī)會，甚至危及生命。

如何選擇診療方案？

“這很有可能是一個沒有嚴(yán)重到需要手術(shù)治療的案例。”乳甲外科執(zhí)行主任黃關(guān)立以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及縝密的臨床思維對該病例進(jìn)行了深入分析，“如果細(xì)針穿刺懷疑甲狀腺癌，那么甲狀腺癌的可能性很大，需要進(jìn)一步手術(shù)。但該患者B超表現(xiàn)為彌漫性病變，甲狀腺腫大病史較長，甲狀腺相關(guān)抗體升高，不排除橋本氏甲狀腺炎的存在。”

橋本氏甲狀腺炎屬于慢性甲狀腺炎的一種，有時細(xì)胞會出現(xiàn)一定的異形性，所以有些情況下，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查難以鑒別惡性腫瘤和慢性炎癥。

“如果單純是橋本氏甲狀腺炎引起的甲狀腺腫大，在沒有氣管壓迫的情況下是不需要手術(shù)的?！秉S關(guān)立主任認(rèn)為劉女士需要進(jìn)一步檢查來確診，為此，邀請病理科陳國榮主任復(fù)核了外院的細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果，陳國榮主任也認(rèn)為由于甲狀腺慢性炎癥也會出現(xiàn)異形細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)上容易和甲狀腺癌混淆。

為了進(jìn)一步明確診斷，黃關(guān)立主任決定對劉女士行超聲引導(dǎo)下甲狀腺粗針穿刺。

短短10分鐘時間，劉女士的局麻下超聲引導(dǎo)甲狀腺粗針穿刺活檢術(shù)順利完成。次日，真空快速病理常規(guī)報(bào)告結(jié)果證實(shí)為甲狀腺炎性病變，劉女士無需手術(shù)治療。

原來是虛驚一場！經(jīng)過一天的觀察，劉女士出院！

穿刺病理學(xué)檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的最重要手段。臨床上有細(xì)針穿刺和粗針穿刺，究竟該如何選擇，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的乳甲外科常駐專家、我院乳甲外科執(zhí)行主任黃關(guān)立在這方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，下面來聽他和大家聊聊這方面的話題。

怎樣的甲狀腺結(jié)節(jié)需要穿刺？

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率很高，但大部分是良性結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，首先要做的是對結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行鑒別。如果是良性結(jié)節(jié)，只要不是太大，沒有內(nèi)分泌功能或壓迫癥狀，通常不需要處理。那如何判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)？臨床上會先根據(jù)病史，體檢，化驗(yàn)，B超檢查做出一個初步的判斷。特別是B超檢查，可以很清楚的了解結(jié)節(jié)的大小、形狀、位置、邊界、血供以及是否有鈣化，囊性或?qū)嵸|(zhì)性。對于影像學(xué)懷疑惡性的結(jié)節(jié)，一般會建議對結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺明確良惡性，再根據(jù)穿刺結(jié)果決定是否需要手術(shù)。

什么是甲狀腺穿刺活檢？

甲狀腺穿刺活檢分為細(xì)針穿刺活檢（FNAB）和粗針穿刺活檢（CNB）。細(xì)針穿刺活檢就是用細(xì)針抽吸甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查。因細(xì)針穿刺活檢采用細(xì)針，無需局麻，患者耐受良好，操作相對簡便，因此被廣泛應(yīng)用。

雖然有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但細(xì)針穿刺活檢有一定的局限性，因細(xì)針的針頭較細(xì)，無法得到組織，只能得到細(xì)胞，診斷結(jié)果的可靠性有待確定，而且，如果穿刺標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量不足，血液較多，涂片過厚，未及時涂片等原因均可造成診斷難，給下一步治療帶來困擾。

劉女士的確診經(jīng)歷，恰恰是粗針穿刺活檢彌補(bǔ)了細(xì)針穿刺活檢的不足。

什么是粗針穿刺活檢？

粗針穿刺活檢是在局部麻醉下，將較粗的活檢針經(jīng)皮置入甲狀腺結(jié)節(jié)，切取組織條，送檢至病理科行組織包埋和切片，繼而進(jìn)行組織病理檢查。由于甲狀腺有著非常豐富的血管和血運(yùn)，穿刺誤傷甲狀腺血管，穿刺后血腫，是甲狀腺粗針穿刺的難點(diǎn)。目前通常在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，因此可以避開一些較大的血管，加上術(shù)后正確的壓迫，穿刺導(dǎo)致出血的可能性很小。

粗針穿刺活檢有哪些優(yōu)點(diǎn)？

1、可獲得足夠的組織標(biāo)本，顯著減少標(biāo)本不足；

2、有助于降低結(jié)果不確定，提高診斷率，尤其對細(xì)胞學(xué)意義不明確的細(xì)胞非典型性病變、可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，建議粗針穿刺；

3、粗針的組織標(biāo)本可進(jìn)行輔助免疫組化或分子學(xué)檢測，進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

哪些情況適合進(jìn)行粗針穿刺活檢？

1、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)，或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變的甲狀腺結(jié)節(jié)；

2、懷疑一些其他類型的甲狀腺腫瘤，包括淋巴瘤、間質(zhì)性癌、髓樣癌和轉(zhuǎn)移瘤等；

3、鈣化甲狀腺結(jié)節(jié)（尤其是邊緣致密鈣化）。

總之，甲狀腺穿刺不管是甲狀腺細(xì)針穿刺活檢還是粗針穿刺活檢，安全性都能得到保證。粗針穿刺活檢是細(xì)針穿刺活檢的一個有效補(bǔ)充，特別是在細(xì)針穿刺活檢結(jié)果不明確的情況下，能進(jìn)一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率。

準(zhǔn)確的診斷是合理治療的基礎(chǔ)，劉女生因粗針穿刺的優(yōu)勢避免了一次不必要的手術(shù)。

專家簡介

黃關(guān)立

外科學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲乳外科副主任醫(yī)師，我院乳甲外科執(zhí)行主任。浙江省抗癌協(xié)會甲狀腺青委會副主任委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會乳腺腫瘤專業(yè)委員會委員，浙江省抗癌協(xié)會頭頸青委會委員，浙江省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)會精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會委員，浙江省數(shù)理醫(yī)學(xué)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員。

擅長甲狀腺、乳腺腫瘤的診斷、手術(shù)和綜合治療。甲狀腺癌的各種根治性手術(shù)及甲狀腺的腔鏡美容手術(shù)（頸部無疤痕），各種頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，甲狀旁腺腫瘤及甲狀腺旁腺增生手術(shù)。乳腺癌的各種根治性手術(shù)，保乳手術(shù)及乳房切除術(shù)后再造整形術(shù)，乳腺良性腫瘤的微創(chuàng)治療及美容手術(shù)治療。B超引導(dǎo)下的甲狀腺、乳腺腫瘤及其他各種腫瘤的穿刺活檢術(shù)。

主持浙江省自然科學(xué)基金一項(xiàng)，主持溫州市科技局課題兩項(xiàng)，參與國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目兩項(xiàng)，第一作者或通訊作者發(fā)表SCI論文7篇，國家一級雜志1篇。

專家門診時間：周二上午

門診地點(diǎn)：門診三樓（腫瘤中心診區(qū)）